關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕64號

各市州醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局、總工會：

　　現(xiàn)將《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　湖南省醫(yī)療保障局

　　湖南省民政廳

　　湖南省財政廳

　　湖南省衛(wèi)生健康委員會

　　湖南省鄉(xiāng)村振興局

　　湖南省總工會

　　2022年12月29日

　�。ù思�主動公開） 

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施

　　為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病致貧返貧，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》和《湖南省醫(yī)療救助辦法》，結(jié)合我省實際，制定以下措施。

    一、確定重特大疾病救助范圍

    重特大疾病指醫(yī)療費用較高、嚴重影響患者生活、需要長期治療的疾病，如惡性腫瘤等�；贾靥卮蠹膊�，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個人累計自付醫(yī)療費用仍高于1萬元的醫(yī)療救助對象，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　二、界定重特大疾病醫(yī)療救助對象

　　重特大疾病醫(yī)療救助對象限定在《湖南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的三類醫(yī)療救助對象范圍內(nèi)。第一類救助對象、第二類救助對象身份由民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會等相關(guān)職能部門認定；對不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的計劃生育特殊家庭成員、優(yōu)撫對象、困難職工和退休人員等因病致貧大病患者，按規(guī)定納入第三類救助對象，具體認定條件由市州醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門按照《湖南省醫(yī)療救助辦法》第六條合理確定。

　　醫(yī)保部門要強化高額醫(yī)療費用支出監(jiān)測，主動做好人員篩查、發(fā)現(xiàn)、對接工作，指導(dǎo)醫(yī)療費用符合條件的救助對象申請重特大疾病醫(yī)療救助待遇，指導(dǎo)未納入救助對象范圍的高額醫(yī)療費用參保患者按第三類救助對象申請救助。

　　三、實施重特大疾病醫(yī)療救助

　　重特大疾病救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）后，政策范圍內(nèi)年度個人累計自付住院醫(yī)療費用高于1萬元的部分，享受重特大疾病住院醫(yī)療救助，救助比例60%，救助限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。

　　因個人原因未參加基本醫(yī)保，或到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥，以及無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　四、明確重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍

　　重特大疾病醫(yī)療救助保障的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用由醫(yī)療救助基金支付，原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；�本醫(yī)保、大病保險起付線以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用（包括乙類先行自付費用、醫(yī)用耗材超限價部分自付費用、雙通道藥品協(xié)議有效期內(nèi)個人自付費用、單病種和按床日付費等支付方式支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個人自付費用、門診慢特病費用限額內(nèi)個人自付藥品費用等），按規(guī)定納入重特大疾病醫(yī)療救助保障。本自然年度內(nèi)（以出院日期為準(zhǔn)）救助對象身份認定前已經(jīng)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以依申請追溯納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

　　五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

　　重特大疾病醫(yī)療救助實行年度申報審核結(jié)算，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用次年1月31日前申報、3月31日前完成結(jié)算。一、二類救助對象和年度內(nèi)已按規(guī)定程序認定的第三類救助對象，可直接到戶籍所在地縣級醫(yī)保部門申請重特大疾病醫(yī)療救助，無需再次審核認定。新申請第三類救助對象認定的，提供本年度必要的病史證明材料、醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)和申請人家庭經(jīng)濟狀況核對委托授權(quán)等材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理申請后開展入戶調(diào)查，同時委托縣級民政部門核對申請人全體家庭成員及共同生活成員的基本信息、家庭經(jīng)濟狀況信息（含收入、財產(chǎn)、支出），委托縣級鄉(xiāng)村振興部門評估申請人是否有因病返貧致貧風(fēng)險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）結(jié)合入戶調(diào)查情況、家庭經(jīng)濟狀況核對報告、因病返貧致貧風(fēng)險評估意見確定救助對象，公示救助對象名單，經(jīng)公示無異議的出具鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認定意見，呈報縣級醫(yī)保部門。縣級醫(yī)保部門結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認定意見和申請人醫(yī)療費用情況進行審核，符合條件的實施重特大疾病醫(yī)療救助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）按季度公示救助情況。

　　各地要暢通申請渠道，規(guī)范醫(yī)療救助程序，落實救助對象、救助資金兩公示制度，實行網(wǎng)絡(luò)化智能監(jiān)控，嚴厲打擊欺詐騙取套取救助資金行為。

　　六、探索開展多元化救助幫扶

　　經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（含再救助）、重特大疾病醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險等制度保障后，個人實際負擔(dān)費用仍然較高的重特大疾病救助對象，符合條件的按規(guī)定程序?qū)嵤┡R時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。各地要根據(jù)救助金籌資情況科學(xué)確定救助標(biāo)準(zhǔn)，避免過度保障。各市州要開展在職工會會員關(guān)愛慰問和大病救助，組織工會會員參加職工醫(yī)療互助活動。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)將基本醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，醫(yī)保目錄內(nèi)、外費用合并計算免賠額。醫(yī)�；�金支付、商業(yè)保險賠付、部門專項救助等各渠道實際支付之和不應(yīng)超過醫(yī)療費總額。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，鼓勵慈善組織和其他社會力量積極參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。幫助重特大疾病患者尋求慈善幫扶，促進平臺間慈善資源共享，推行陽光救助。

　　根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制。探索整合監(jiān)測預(yù)警、救助需求、信息核對、政策落實、結(jié)果發(fā)布等功能，建立統(tǒng)一的救助平臺，實現(xiàn)多部門協(xié)同、快速響應(yīng)。探索整合鄉(xiāng)村振興、慈善捐贈、惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)余等資金，建立醫(yī)療幫扶基金，對有因病返貧致貧風(fēng)險的重特大疾病參保患者醫(yī)保政策范圍外費用實施醫(yī)療幫扶，通過多層次綜合保障，建立防范化解因病致貧、返貧的長效機制。

　　七、統(tǒng)籌推進落實

　　各市州要落實主體責(zé)任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。各地要落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定。相關(guān)部門要把健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作納入保障和改善民生重點任務(wù)，密切協(xié)作配合。要加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，加快推進一體化經(jīng)辦。

　　本措施自2023年1月1日起施行。

　�。�2022年12月29日印發(fā)）