岳醫(yī)保發(fā)〔2020〕31號
岳陽市醫(yī)療保障局 岳陽市財政局
關于印發(fā)《岳陽市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險實施方案》的
通 知
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局：
現(xiàn)將《岳陽市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
岳陽市醫(yī)療保障局
岳陽市財政局
2020年7月7日
岳陽市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險實施方案
為進一步完善城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系，解決參保城鄉(xiāng)居民因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，減輕參保城鄉(xiāng)居民個人的經(jīng)濟負擔，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號）和《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制訂本方案。
一、參保對象
城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險參保對象為：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱：參保人）。
二、保障范圍
保障范圍是指基本醫(yī)療保險所規(guī)定的自然疾病和工傷保險規(guī)定賠付范圍以外（不含按政策規(guī)定未參加工傷保險的企業(yè)、事業(yè)等單位職工工傷），遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，按本方案規(guī)定由承辦商業(yè)保險機構(gòu)向參保人負責賠付的人身意外傷害補充醫(yī)療保險。
三、籌資機制
（一）籌資標準。城鄉(xiāng)居民意外險保險費標準基本醫(yī)保籌資能力和支付水平城鄉(xiāng)居民意外險保障水平以及上年度實際運行數(shù)據(jù)和費用正常增長率等因素合理測算確定，并適時調(diào)整。2021年每人每年保費標準為30元。
（二）資金來源。參加城鄉(xiāng)居民意外險的參保人員個人不繳費，所需保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。
保險費以當年元月份參保人數(shù)計算，各類在校學生（幼兒園兒童）以學籍年度參保人數(shù)計算。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民意外險基金實行市級統(tǒng)籌，以市級為單位組織實施，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一核算盈虧。設立“市級城鄉(xiāng)居民意外險基金財政專戶”，實行統(tǒng)收統(tǒng)支，獨立核算，接受審計部門監(jiān)督。
四、保障水平
1.住院起付標準為：市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）200元，縣級醫(yī)療機構(gòu)500元，市級醫(yī)療機構(gòu)1000元，省級醫(yī)療機構(gòu)1600元，部屬醫(yī)療機構(gòu)2300元，轉(zhuǎn)市外非省部屬醫(yī)療機構(gòu)1600元。
2.起付標準以上的合規(guī)住院醫(yī)療費用，報銷比例按照普通疾病報銷下調(diào)20%，具體為：市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)70%，縣級醫(yī)療機構(gòu)60%，市級醫(yī)療機構(gòu)50%，省部級醫(yī)療機構(gòu)及市外其他醫(yī)療機構(gòu)40%。
3.對建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人，其住院起付線降低50%，報銷比例各檔次提高10%。
4.封頂線：即每人每年最高賠付限額為6萬元。
5.城鄉(xiāng)居民意外險待遇的享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險規(guī)定的待遇享受期一致。保險金的理賠期限一般居民以自然年度為計算。
五、承辦管理
（一）招標選定承辦機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民意外險采取政府購買服務的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。根據(jù)確定的保障水平和待遇賠付標準、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府統(tǒng)一招標，選定7家商業(yè)保險機構(gòu)分區(qū)域承辦城鄉(xiāng)居民意外險業(yè)務。
（二）嚴格準入條件。承辦城鄉(xiāng)居民意外險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下條件：
1.具有保險監(jiān)管部門批準的具有法定保險職業(yè)資格、并取得健康保險業(yè)務資質(zhì)和人身意外保險業(yè)務經(jīng)營許可證;
2.具有健全的網(wǎng)點，在健康保險開展地區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡和信息結(jié)算系統(tǒng)，配備有醫(yī)學專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
3.符合國家和省規(guī)定的其它條件。
（三）規(guī)范招投標與合同管理。招標主要包括具體的服務內(nèi)容、服務網(wǎng)絡、配備的承辦和管理力量、籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、違約責任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。招標完成后，按全市統(tǒng)一規(guī)定的合同范本，由市醫(yī)療保障局與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，經(jīng)辦合作期限為三年，合同一年一簽訂，承辦服務管理費按照籌資總額的5%提取。違反合同約定的或國家城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策重大調(diào)整時，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人員權(quán)益的，解除合同并依法追究責任。
（四）明確經(jīng)辦服務流程。
1.報案、查勘、賠付:出險后24小時內(nèi)必須電話進行報案登記。對24小時內(nèi)未及時報案造成保險公司無法調(diào)查取證的，不予補償。參保人因探親訪友、學習等原因，在外地發(fā)生意外傷害并在外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應由本人或家屬，在意外傷害發(fā)生后住院3個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或承辦保險公司服務窗口報案核實。承辦保險公司按照省內(nèi)3個工作日、省外7個工作日內(nèi)完成查勘、核實、理算及支付任務。如遇特殊情況可適度延長7個工作日（節(jié)假日順延），對不屬于保險責任的，在出具查勘報告后3日內(nèi)通知患方不予補償，并做好正確解釋工作。
參保人申請意外傷害保險賠付，須提供下列證明材料：
住院發(fā)票原件、住院費用匯總清單、診斷證明書、出院小結(jié)原件、入院記錄復印件（蓋章）、醫(yī)療卡、銀行卡、身份證原件等。
2.參保人發(fā)生下列情況之一的，其醫(yī)療費用不能納入補償支付范圍：（1）參保人因?qū)嵤┳詺ⅰ⒆詺�、打架斗毆、酗酒、家庭暴力傷害、吸毒及其他違法行為所致的意外傷害；（2）因醫(yī)療事故所致的意外傷害；（3）因交通事故所致的意外傷害（包括所有機動車輛引起的意外傷害）；（4）屬于工傷的意外傷害；（5）有他方承擔責任的傷害及雇工、幫工、換工所致的意外傷害；（6）其他各類有責任方的意外傷害；（7）其他有關規(guī)定不予支付的情形。
3.特殊情況的處理辦法：參保人除參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外，同時購買了商業(yè)保險的，在其投保的商業(yè)保險公司報銷后，可持加蓋該保險公司公章的原始發(fā)票復印件、商業(yè)保險的入保憑證和商業(yè)保險理賠轉(zhuǎn)賬憑證等材料及診斷證明、出院記錄、清單等資料復印件到委托經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害補償?shù)某斜９巨k理補償，補償標準與未購買商業(yè)保險的參保人同等對待。參保人投保的商業(yè)保險公司不得在商業(yè)保險理賠中扣除投保人的醫(yī)保補償金額。
4.嚴格實行補償公示制度。承保公司應于每月10日前將上月補償情況在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級公示欄內(nèi)公示1個月，接受群眾監(jiān)督。意外傷害補償資料原件由承保公司負責永久性保管。承保公司于每月2日前將上月意外傷害補償情況匯總表、花名冊等資料報至縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心。
六、工作要求
（一）加強組織領導。市醫(yī)療保障局成立城鄉(xiāng)居民意外傷害保險協(xié)調(diào)領導小組，負責對全市城鄉(xiāng)居民意外傷害保險委托經(jīng)辦工作的統(tǒng)一領導、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。各縣市區(qū)醫(yī)保部門要成立相應的工作班子，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險委托經(jīng)辦工作順利實施。
（二）密切協(xié)調(diào)配合。市縣醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要支持商業(yè)保險機構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民意外險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險的銜接和協(xié)作，建立城鄉(xiāng)居民意外險信息通報制度；保險公司要定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保者查勘理賠相關信息材料，對補償基金建立監(jiān)測指標，及時反映參保人員的費用補償、基金運行趨勢等情況，確�；鸢踩�、穩(wěn)定，并為醫(yī)療保障局提供相關決策支持。
（三）強化輿論引導。市縣醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承保公司要通過發(fā)放宣傳手冊、張貼宣傳標語、設置宣傳欄等多種形式和手段，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險委托經(jīng)辦服務政策，確保政策家喻戶曉、深入人心，切實維護每一位參保者的保險保障權(quán)益。
（四）提高服務水平。市縣醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承保公司要加強對經(jīng)辦人員的業(yè)務培訓，針對委托經(jīng)辦工作的新特點，不斷完善管理措施，規(guī)范服務標準，簡化服務流程，提高服務水平。
（五）嚴格監(jiān)督管理。城鄉(xiāng)居民意外險是政府主導、委托保險公司經(jīng)營管理的補充醫(yī)療保險制度，要嚴格監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障局作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主管部門和城鄉(xiāng)居民意外險招標人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，并實行考核保證金制度，在撥付意外傷害保險承辦經(jīng)費時，預留承辦經(jīng)費總額的10%作為考核保證金，考核保證金與考核結(jié)果掛鉤，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，具體考核細則另行印發(fā)。市醫(yī)療保障局和市財政局負責意外傷害保險經(jīng)費年度結(jié)算，結(jié)余返還醫(yī)保基金，虧損由醫(yī)�；鸪袚��？h市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民意外險保費專帳管理、保費撥付、年度清算和業(yè)務指導、完善管理等工作。商業(yè)保險機構(gòu)要對承辦城鄉(xiāng)居民意外險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每半年要將城鄉(xiāng)居民意外險參保人員、資金收入、醫(yī)療費用、賠付成本及保費盈虧等情況，報送市醫(yī)療保障局。縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、受托保險公司及雙方工作人員，在工作中弄虛作假、或利用職務便利索賄受賄、謀取私利，一經(jīng)查實，除追究經(jīng)濟損失外，并視情節(jié)輕重給予行政處分、經(jīng)濟處罰，直至追究法律責任。